La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante crónica, inflamatoria y de carácter autoinmune, que afecta al sistema nervioso central, siendo la enfermedad no traumática más común entre jóvenes adultos. La etiología de esta enfermedad sigue siendo desconocida, viéndose asociada a factores ambientales tales como la exposición a la vitamina D o la luz ultravioleta B (UVB), la infección por el virus de Epstein-Barr, la obesidad y el tabaquismo. También se ha observado que la expresión de ciertos genes aumentan la susceptibilidad de padecerla (Dobson and Giovannoni, 2018). Tradicionalmente se ha tomado el curso de la enfermedad en dos etapas, siendo la primera una etapa inflamatoria, la cual es responsable del curso remitente-recurrente de la enfermedad, progresando a formas progresivas, donde la neurodegeneración cursa sin recaídas, siendo las formas progresivas secundaria y primaria (Leray, 2010).
Fatiga en la EM.
La fatiga es un síntoma presente en el 75-80% de personas con EM, siendo considerada uno de los síntomas más invalidantes, frente al dolor, la depresión, y al deterioro físico (Hadjimichael et al. 2008). Los pacientes afectados describen la fatiga de varias formas, algunos autores proponen definiciones en la esfera física: estado abrumador de cansancio, falta de energía y sensación de agotamiento (Gobbi et al. 2014); y otros incluyen síntomas motores y no motores: falta de energía física o mental, que dificulta la actividad diaria, o la sensación anormalmente persistente de cansancio/debilidad (Tur, 2016). Aunque esta es más común en las formas progresivas (tanto en primaria como secundaria), también se presenta en las formas remitentes, pudiéndose presentar en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en las etapas iniciales de esta (Mills et al. 2011).
Etiología de la Fatiga en la EM.
No existe un consenso acerca de su origen, se establece que esta puede ser la consecuencia de cambios en la función cerebral (fatiga central), y de otros síntomas, tales como debilidad o pérdida de movilidad (fatiga periférica o secundaria) (Cantor et al. 2010; Chalah et al. 2015). Aún así, sí se han podido relacionar cambios estructurales en el SNC con la aparición de la fatiga, tanto a nivel estructural a causa de las placas lesionales y cambios macroestructurales, como a nivel de la función, en la que la sucede una reorganización funcional a causa de la degeneración neuronal:
- Lesiones estructurales: Correlaciones significativas con lesiones en áreas regionales como ganglios basales, lóbulos frontales y parietales (Calabrese et al. 2010), sustancia blanca profunda (Morgante et al. 2011) y lesiones corticales (Papadopoulu et al. 2013).
- Cambios macroestructurales: atrofia cerebral global (fracción parenquimatosa cerebral y volúmenes corticales reducidos) (Sander et al. 2016), atrofia en sustancia blanca y gris cortico-subcortical y cuerpo calloso (Yaldizli et al. 2011).
- Reorganización funcional: de vías motoras, suponiendo un esfuerzo adicional al realizar una tarea, haciendo uso de más áreas cerebrales (Tartaglia et al 2008). Se han relacionado de forma significativa una alteración funcional en el bucle cortico-estriado-tálamo-cortical (especialmente implicado la corteza prefrontal dorsolateral izquierda y substancia nigra (Engstrom et al. 2013).
Por tanto, se puede afirmar que la fatiga asociada a la EM es fundamentalmente central en los elementos cognitivos, físicos y psicosociales, pudiendo cronificarse (Krupp et al. 2010), pero tienen influencia elementos de fatiga periférica:
- Fatiga primaria o central: Relacionada con con mecanismos de enfermedad que incluyen inflamación, desmielinización y / o pérdida axonal (Kos et al. 2008).
- Fatiga secundaria o periférica: relacionada con trastornos del sueño, que son un problema común en pacientes con EM debido a espasmos, dolor, ansiedad / depresión y medicamentos (Strober 2001).
Tratamiento de la fatiga en la EM.
La mediación a veces pautada carece de evidencia suficiente (fármacos como pemolina, procaína, o carnitina), siendo los datos limitados y contradictorios (en fármacos como modafinilo y amantadina) (Shangyan et al. 2018; Yang et al. 2017), teniendo efecto limitado sobre la calidad de vida. El abordaje actualmente recomendado incluye programas de ejercicio y terapias conductuales, los cuales tienen efectos temporales, siendo beneficiosos para los pacientes con síntomas leves de fatiga (Ayache et al. 2018).
Tratamiento mediante estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS).
La tDCS se presenta como una alternativa de tratamiento de fácil aplicación, de bajo coste y que presenta mejoras significativas en la sensación de fatiga en pacientes de EM a corto y largo plazo (21-28 días tras estimulación). Actualmente, aunque la literatura es limitada, protocolos de estimulación con intensidades de estimulación iguales o mayores a 1,5 mA (estimulaciones inferiores a 1,5 mA no han demostrado mejoras significativas) sobre las áreas somatosensoriales primarias (estimulación anódica bilateral), o sobre el Dorsolateral Prefrontal Cortex (DLPFC) izquierdo (se ha observado beneficio en aplicaciones anódicas unilaterales en DLPFC izquierdo, y en bilaterales, estimulando de forma anódica el DLPFC izquierdo, y catódica el derecho, añadiendo efectos sobre la depresión y la ansiedad, componentes relacionados con la sensación de fatiga) (Chalah et al. 2017; Charvet et al. 2018), han demostrado ser eficaces en mejorar la sensación de fatiga en este tipo de pacientes.
Los protocolos actuales que han presentado mejoras significativas recomiendan realizar 20 sesiones en 4 semanas, 5 días por semana, con una duración de 20 minutos de estimulación, y asociar su uso a rehabilitación (actividad física). La intensidad de aplicación recomendada oscila entre 1,5 y 2 mA, realizando un montaje bilateral anódico sobre la corteza somatosensorial primaria de ambos hemisferios cerebrales o sobre el DLPFC (beneficios en sensación de fatiga, ansiedad y depresión). Aplicaciones de una única sesión no beneficios a largo plazo esperables en clínica. Por lo tanto, en los próximos años será importante realizar un amyor número de ECAs, para establecer de manera objetiva el mejor protocolo de aplicación de la tDCS en pacientes de EM.
Bibliografía.
- Dobson R, Giovannoni G. Multiple Sclerosis – a review. European Journal of Neurology, 2018. doi:10.1111/ene.13819
- Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al. Evidence for a two-stage disability progression in multiple sclerosis. Brain 2010;133:1900–13
- Liu M, Fan S, Xu Y, Cui L. Non-invasive brain stimulation for fatigue in multiple sclerosis patients: A systematic review and meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2019;36, 101375.doi:10.1016/j.msard.2019.08.017
- ARM J, Ribbons K, Lechner-Scott J, Ramadan S. Evaluation of MS related central fatigue using MR neuroimaging methods: Scoping review. Journal of the Neurological Sciences, 2019;400, 52–71. doi:10.1016/j.jns.2019.03.007
- Ashrafi A, Mohseni-Bandpei MA, Seydi M. The effect of tDCS on the fatigue in patients with multiple sclerosis: A systematic review of randomized controlled clinical trials. Journal of Clinical Neuroscience, 2020. doi:10.1016/j.jocn.2020.04.106