Dolor crónico; sensibilización periférica y sensibilización central.

El dolor es una experiencia sensorial, ya que amplias zonas cerebrales son las implicadas en la elaboración de su percepción. En otra entrada anterior se comentaron las vías anatómicas de la transmisión dolorosa, por lo que en esta entrada hablaremos directamente del dolor crónico. El enlace a la otra entrada por si resulta de interés es el siguiente: Neurofisiología del dolor.
La sensación dolorosa, es una experiencia útil, nos sirve de alarma ante la ocurrencia de un proceso principalmente peligroso, mediante el cual se intenta proteger al organismo, ya que tras la identificación de la señal, se desencadenan una serie de reacciones que tienen como objetivo disminuir las consecuencias y la causa del proceso causante del dolor. El dolor crónico, por el contrario, no es percibido como consecuencia de una agresión o un proceso que nos provoque un dolor de las características del agudo; el dolor crónico carece de la utilidad de protección, no es una sensación útil que nos sirva de ayuda. En dolor crónico, el sistema de transmisión dolorosa, sufre un proceso de desregulación, produciéndose una amplificación de la señal nociceptiva, conocida como sensibilización neuronal, la cual se produce tanto a nivel periférico como a nivel central. La información que asciende al cerebro genera una información dolorosa desproporcionada que no tiene que ver con la que se transmitiría en un sistema doloroso sano.

Figura 1. Liberación de sustancias relacionadas con la nocicepción.

Sensibilización periférica.

En la percepción del dolor, además de la conducción nerviosa, están implicadas una serie de sustancias, las cuales influyen sobre los nociceptores, de tal manera que hacen más excitables, los sensibilizan. La sensibilización periférica desarrollada en procesos de dolor crónico, sucede ante procesos de dolor inflamatorio o dolor neuropático que se mantienen de forma alargada. En tal caso, se envía una información dolorosa constante desde la periferia hacia el asta dorsal de la médula espinal, de tal manera que la propia neurona que recibe la información de los nociceptores, desde su soma, libera sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Dichas sustancias son liberadas al exterior celular, y se unen a receptores de diferentes células relacionadas con el proceso inflamatorio, tales como neutrófilos, mastocitos y basófilos, los cuales liberan sustancias proinflamatorias, como citocinas, bradicinina, histamina (la bradicinina y la histamina producen una excitación directa sobre los nociceptores). En este proceso, se liberan factores tróficos como el factor de crecimiento nervioso (NGF), y también se promueve la síntesis de ciclooxigenasas (COX), las cuales promueven la síntesis de prostaglandinas (las prostaglandinas reducen el umbral de excitación de los nociceptores) y eicosanoides.
Esta cantidad de sustancias, produce cambios en el pH, liberación de ATP de las células lesionadas, síntesis y liberación de óxido nítrico… el resultado es una amplificación de la señal desde la periferia hacia la médula espinal, de tal manera que la información que le llega a los centros superiores, es una información amplificada de la que en realidad se está produciendo en la periferia.

Imagina un estímulo constante, continuo, que no para de enviar información desde la periferia a la médula espinal; en la neurona que se encarga de transmitir esta información se producirán cambios; hay receptores sensibles a diferentes tipos de estímulo, ante la presencia de dolor mantenido, estos receptores se hiperactivan, este neurona reduce su umbral de respuesta, envía la información antes, transmite más que antes, envía más información, más intensa a la médula espinal; como consecuencia, los canales de sodio y calcio cambian su fisionomía, contribuyendo a transmitir de forma más rápida el estímulo doloroso a la médula espinal. Esta neurona se sensibiliza (Figura 2).

Sensibilización central.

La sensibilización central ocurre a varios niveles, por ello es de difícil tratamiento y se ha de realizar mediante abordajes multidisciplinares (farmacológico, fisioterapéutico, psicológico…).

La amplificación de la señal periférica debido a la sensibilización central produce un aumento de la liberación de glutamato sobre los centros superiores, el cual se une a receptores específicos, los receptores NMDA y más tarde, al receptor metabotrópico de glutamato. La unión del glutamato a los receptores metabotrópicos (receptores acoplados a proteínas G), lo cual no sucede ante situaciones de dolor agudo, además de despolarizar la membrana, inducen cambios en el interior de la célula, produciendo expresión de oncogenes, síntesis de proteínas, activación enzimática (proteincinasas, COX, etc), lo cual aumenta la señal nociceptiva.

Las vías aferentes, como respuesta a la sensibilización, liberan sustancia P al espacio intercelular (lo cual solo ocurre en la presencia de dolor crónico), uniéndose a receptores específicos, los receptores NK1, lo cual aumenta la señal dolorosa.

En la neurona post-sináptica, aumenta la síntesis de sustancias pro-nociceptivas, las COX y óxido nítrico (NO), siendo estas capaces de difundir hacia la neurona presináptica, produciendo un incremento de la señal que esta está enviando a los centros superiores. El NO aumenta la liberación de la sustancia P, y las COX, favorecen la síntesis de prostaglandina E2, siendo esta una importante sustancia algógena (sustancia que despolariza los nociceptores).

Ante la presencia de este tipo de dolor, en la neurona presináptica sucede una reorganización estructural, algo así como un «aprendizaje», es decir, se forman nuevas colateralidades axónicas que se encargan de aumentar la liberación de glutamato al espacio intersináptico y por tanto, amplificar la transmisión.

Por último, se pierde eficacia en la inhibición que las vías moduladoras descendentes del dolor producen sobre la transmisión de la señal dolorosa. Se disminuye la liberación de opioides endógenos, llegando incluso a producir una degeneración de estas vías, lo cual aumenta de forma indirecta la señal nociceptiva que se envía hacia los centros superiores por falta de inhibición (ver Figura 3).

Como consecuencia de tales procesos, suceden dos procesos que clínicamente son relevantes en la exploración del paciente que padece dolor crónico, la alodinia y la hiperalgesia. El aumento de la liberación de sustancias contribuirá a amplificar la señal, de tal manera que la cantidad de información que sale desde la periferia es menor a la que sale desde la médula espinal hacia los centros superiores.

Cabe remarcar el abordaje multidisciplinar de este tipo de dolor, siendo esencial el tratamiento médico y farmacológico, pero también un tratamiento, ya sea desde la fisioterapia, desde la psicología o desde cualquier rama (incluidas actividades de ocio), que permitan que el paciente genere esperanzas y expectativas (el efecto placebo también se incluiría en la generación de expectativas del paciente), las cuales afectarían sobre la modulación del dolor de la siguiente manera: 

Existen unas Vías OFF, las cuales inhiben la transmisión del estímulo doloroso y unas vías ON, que aumentan la cantidad de dolor que se transmite, las cuales forman parte del núcleo magno del Rafe, siendo activados por la sustancia gris periacueductal. El cerebro regula la información que asciende desde la médula espinal mediante la inhibición o excitación por estas vías, así, cada persona tendrá una actividad mayor de unas u otras vías (ON u OFF). 

La activación de estas vías se puede regular, pero casi nunca de forma consciente; las endorfinas liberadas durante el ejercicio potencian las vías OFF, frenan la transmisión de dolor, provocan cierto efecto analgésico, al igual que lo hace la generación de expectativas y emociones favorables acerca del proceso doloroso (conexión sistema límbico-sustancia gris periacueductal). Las vías ON, el efecto nocebo, por el contrario se ponen en marcha cuando el paciente tiene una mala experiencia o unas malas expectativas.

Las vías OFF no son tan eficaces en pacientes con dolor crónico, haciendo que predominen las ON, aumentando la info que se transmite desde la médula espinal.

Bibliografía:

  • Goicoechea C, Martin M. Mecanismos periféricos y centrales del dolor. Reumatol Clin; 2006,2(1):5-9.
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  • Perena MJ, Perena MF, Rodrigo-Royo M, Romera E. Neuroanatomía del dolor. Rev Soc Esp Dolor, 2000; 7: 5-10.