Terapia restrictiva “Constraint-induced movement therapy”, aplicación en fisioterapia.

En el ámbito de la neurorehabilitación surgen diversas opciones de tratamiento que promueven la neuroplasticidad, siendo el terapeuta el que elija la opción más efectiva (evidenciada clínicamente) y que más se adecue a sus pacientes.

Hay varias terapias, que antes de ser de demostrada evidencia, nos hacen pensar que van a ser efectivas por un simple razonamiento lógico. La terapia restrictiva (TR), terapia de restricción del lado sano, constraint-induced movement therapy, es una de ellas. ¿Quién no va a pensar que si un lado del cuerpo (afecto) no se usa (ya sea por falta de activación sensorio-motora, problemas atencionales, inhibición constrahemisférica), evitando usar el lado contralateral (sano), forzaremos a utilizar este lado menos usado?
Enfocaremos esta entrada a describir esta terapia y ver su aplicación en pacientes que han sufrido un accidente cerebro-vascular (ACV), teniendo como resultado una hemiplejía.

Esta técnica tiene como objetivo mejorar la funcionalidad y promover el uso del miembro superior más afecto, a través de una restricción motora del lado sano.

Siendo probada a través de modelos animales, Edward Taub la describe originalmente en 1999 neurofisiológicamente de la siguiente manera: “la práctica masiva de la TR produce una reorganización cortical masiva dependiente del uso, que aumenta el área de la corteza involucrada en la inervación del movimiento de la extremidad más afectada” (1). Cuando tras un ACV ocurre una desaferenciación sensitivo motora, más notorio en la primera etapa del ACV, la etapa flácida, sucede un desuso de ese miembro superior, siendo suplido constantemente por el miembro superior sano. Así, en muchos pacientes, ocurre una inhibición por parte del hemisferio sano al hemisferio afecto, promoviendo un desuso del hemicuerpo afecto.
Al recuperar parte de la aferenciación tras la etapa flácida, se ha aprendido a no usar esa extremidad, usando en su lugar la sana.

Para promover el uso de la extremidad más afecta mediante la TR, se proponen los siguientes enunciados (2):

  • Intervención multifacética que involucra la restricción de la extremidad superior menos afecta durante el 90% del tiempo que el paciente que pasa despierto.
  •  Combinada con un tratamiento intensivo de la extremidad superior más afecta durante 6 horas al día en un periodo consecutivo de 2 semanas.

Es por tanto una terapia que combina el uso de la extremidad más afecta, el desuso de la extremidad sana, y un tratamiento intensivo (6h/día, 2 semanas) y repetitivo en terapia orientada a tareas, intentando incorporar de esta manera la extremidad más afecta a las actividades diarias del paciente, favoreciendo mediante este hecho la plasticidad cerebral.
Hay que tener en cuenta los criterios de inclusión presentes en la mayoría de artículos que evidencian la eficacia de esta terapia incluyen lo siguiente: Tener movimiento mínimo de 10º de extensión activa de la articulación metacarpofalángica e interfalángica, 20º de muñeca; hecho a tener en cuenta de cara a la selección de pacientes.

A continuación expondremos algunos enunciados interesantes respecto al uso de la TR:

  • “CIMT (Constraint-induced movement therapy) elicited more neuron recruitment in the contralesional motor cortex than the ipsilesional motor cortex and red nucleus into the innervating network of the paralyzed upper limb” (3).
  • “CIMT increased the number of synapses in the contralesional cortex but not in the ipsilesional intact cortex” (3).
  • “There was an important role for the contralesional hemisphere in CIMT- induced recovery in terms of structural reorganization” (3).
  • La Terapia Restrictiva del Movimiento parece ser eficiente para mejorar la funcionalidad de pacientes con Ictus crónico (4).
  • Un aumento consecuente en el uso del brazo más afectado, implica la práctica sostenida y repetitiva de movimientos funcionales del brazo, lo cual induce a una expansión del área cortical contralateral, que controla los movimientos del brazo más afectado y el reclutamiento aparente de nuevas áreas ipsilaterales. Esta reorganización cerebral uso dependiente puede servir como base neural para el aumento de la función motora del brazo más afectado (5).
  • Los beneficios de la técnica comparados con terapia convencional y/o placebo, han sido percibidos a través de la mejora funcional del miembro superior, mejoras en la función motora percibida del miembro superior tanto en la cantidad de uso como en la calidad del movimiento, aumento de la función motora, disminución del deterioro motor de la extremidad superior, aumento del nivel de independencia funcional y de la calidad de vida (4, 6, 7).

Bibliografía:

1-. Taub E., Somatosensory deafferentitation research with monkeys: Implications for rehabilitation medicine. In: L.P. Ince Ed. Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine: clinical Applications. Baltimore, MD: Williams& Wilkins; 1980. p.371-401.

2-. Sáez Parra, C., & Oliveira Sousa, S. L. D. (2011). Aplicación de la terapia de movimiento inducido por restricción en pacientes tras un ictus: una revisión sistemática. Revista de Fisioterapia10(1).

3-. Peile, L. (2019, 7 junio). Constraint induced movement therapy promotes contralesional-oriented structural and bihemispheric functional neuroplasticity after stroke. – PubMed – NCBI.

4-. Félix, G. C. (2013). Terapia restrictiva de movimiento en personas con disfunción crónica de la extremidad superior después de un ictus: estudio descriptivo. Revista Asturiana de Terapia Ocupacional, (10), 11-15.

5-. Moya A, Varas R, Ceballos N. Investigación documen- tal hemerográfica sobre la terapia de movimiento inducido por restricción. UPLA 2008: 1-15.

6-. Corbetta D, Sirtori V, Moja L, Gatti R. Constraint- induced movement therapy in stroke patients: Syste- matic review and meta-analysis. Phys Rehab Med 2010; 46 (Suppl 4): S537-44.

7-. Hakkennes S, Keating JL. Constraint induced move- ment therapy following stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Aust J Physiother 2005; 51: 221-31.